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If "Other," please describe:

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Describe the Injury:

When did the injury occur?

Where did the injury occur?

Was this location the injured person's

If "Workplace," did the injury occur as a result of employment activities?

Yes

If "Other," was this a road accident?

Yes

If no, did the injury occur on another's property?

Yes

If yes, who owns the property?

How did the injury happen?

What were the surrounding circumstances (weather, lighting, slipperiness, other)?

Were there witnesses to the injury?

Yes

If yes, what are the witnesses names/contact information?

Were others involved or injured at the same time?

Yes

If yes, what are their names/contact information?

Was there a police report?

Yes

Did the injured person receive medical treatment?

Yes

If yes, provide dates, locations, provider names, and details:

Is the injured person still receiving treatment?

Yes

Was the injured person killed as a result of the accident?

Yes

If yes, what was the date of his or her death?

Describe lifestyle changes experienced by the injured person and his or her family as a result of the accident:

Describe other losses resulting from the injury (lost wages, damaged property, other):

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¿Quién sufrió lesiones?

Si "otra persona," describa quién es:

El nombre de la persona que fue lesionada (si es distinto del nombre indicado arriba):

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Dirección de Correo Electrónico:

Teléfono de Casa:

Teléfono de Trabajo u Oficina:

Teléfono Celular:

Fax

¿Cuándo fue lesionado?

¿En qué lugar?

¿Este lugar fue?

Si la respuesta fue "el lugar de trabajo," ¿fueron causadas las lesiones por actividades laborales?

Si la respuesta fue "otro lugar," ¿fueron causadas las lesiones por un accidente en la calle?

Si la respuesta es negativa, ¿ocurrieron las lesiones en una propiedad de otra persona?

Si la respuesta es afirmativa, ¿quién es dueño de la propiedad en cuestión?

¿Qué pasó que la persona sufrió lesiones?

¿Cuáles fueron las circunstancias del accidente (el clima, la iluminación, si el piso o la calle estuvo resbaladizo, entre otras cosas)?

¿Hubo testigos?

Si hubo, cómo se llaman y cuáles son sus datos (número de teléfono, dirección, etc.)?

¿Estuvieron involucrados o lesionados otros individuos en el mismo accidente?

Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles son sus nombres y datos (número de teléfono, dirección, etc.)?

¿Se completó un informe de policía?

¿La víctima recibió tratamiento médico?

Si la respuesta es afirmativa, indique las fechas, los lugares, los nombres de los proveedores de asistencia médica y detalles del tratamiento:

¿La víctima recibe todavía tratamiento médico?

¿Se murió la víctima por este accidente?

Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es la fecha de muerte?

Describa los cambios de vida que la víctima y su familia tuvieron que hacer por el accidente:

Describa otras pérdidas debido a las lesiones (sueldo perdido, propiedad dañada, otro):

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Joe Stanley