Forma de Ingreso de Lesiones y Daños Personales

NOTA: El asterisco () indica que la información es REQUERIDA.

Nombre:

Dirección:*

Ciudad

Estado

Código Postal:

Dirección de Correo Electrónico:*

Teléfono de Casa:*

Teléfono de Trabajo u Oficina:

Teléfono Celular:

Fax:

¿Quién sufrió lesiones?

Si "otra persona," describa quién es:

El nombre de la persona que fue lesionada (si es distinto del nombre indicado arriba):

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Dirección de Correo Electrónico:

Teléfono de Casa:

Teléfono de Trabajo u Oficina:

Teléfono Celular:

Fax:

¿Cuándo fue lesionado?

¿En qué lugar?

¿Este lugar fue

Si la respuesta fue "el lugar de trabajo," ¿fueron causadas las lesiones por actividades laborales?

SiNo

Si la respuesta fue "otro lugar," ¿fueron causadas las lesiones por un accidente en la calle?

SiNo

Si la respuesta es negativa, ¿ocurrieron las lesiones en una propiedad de otra persona?

SiNo

Si la respuesta es afirmativa, ¿quién es dueño de la propiedad en cuestión?

¿Qué pasó que la persona sufrió lesiones?

¿Cuáles fueron las circunstancias del accidente (el clima, la iluminación, si el piso o la calle estuvo resbaladizo, entre otras cosas)?

¿Hubo testigos?

SiNo

Si hubo, cómo se llaman y cuáles son sus datos (número de teléfono, dirección, etc.)?

¿Estuvieron involucrados o lesionados otros individuos en el mismo accidente?

SiNo

Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles son sus nombres y datos (número de teléfono, dirección, etc.)?

¿Se completó un informe de policía?

SiNo

¿La víctima recibió tratamiento médico?

SiNo

Si la respuesta es afirmativa, indique las fechas, los lugares, los nombres de los proveedores de asistencia médica y detalles del tratamiento:

¿La víctima recibe todavía tratamiento médico?

SiNo

¿Se murió la víctima por este accidente?

SiNo

Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es la fecha de muerte?

Describa los cambios de vida que la víctima y su familia tuvieron que hacer por el accidente:

Describa otras pérdidas debido a las lesiones (sueldo perdido, propiedad dañada, otro):

¿Cómo se enteró de esta página de Internet?

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